+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос «Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных объективных исследований и назначения.

Начальнику бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности Сычевой И.С. принять к руководству методические рекомендации по оформлению историй болезни при проведении экспертизы.

Медицинская карта содержать должна дату и точное время обращения в покой приемный, госпитализации, выписки, смерти пациента.

Главные специалисты комитета по охране здоровья населения области внесли необходимые корректировки по службам, и приказ начал действовать по территории всей области.

похожие документы

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

Дневники тяжелобольных записываются при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре

При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения.

В тех случаях, которые не регулируются такими документами, приходится опираться на сложившуюся практику. На юридическом языке это называется «обычай делового оборота» или «обычно предъявляемые требования» (статьи 5 и 309 ГК РФ).

Сюда относятся сложившиеся и широко применяемые правила поведения, не преду смотренные законодательством, независимо от того, зафиксированы ли они в каком-либо документе.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов” (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”»).

Документация приемного отделения

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Указываются данные о листках нетрудоспособности за последние 12 месяцев.

Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Паспортная часть При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.

Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям.

N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.06.2003 N 350

В медицинской карте диагноз указывается направившего учреждения; диагноз при выставляется поступлении на лицевую часть карты сразу осмотра после пациента (диагноз оформляется полностью, с сопутствующей указанием патологии без сокращений).

Клинический записывается диагноз на лицевую сторону медицинской карты в трех течение рабочих дней от момента поступления стационар в пациента.

Если за время лечения пациента диагноз клинический был изменен, это должно отражение найти в истории болезни, лучше в форме эпикриза этапного.

Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

Сведения, историю в внесенные болезни, должны быть достоверными, в мере полной отражающими факты и результат деятельности работников медицинских, точными и в соответствии с хронологическим порядком также, а оформленными не подвергшимися изменениям.

Диссертационный совет Д 212.124.02 при Московском архитектурном институте (государственной академии), 107031, г.

Схема истории болезни ребенка

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания.
Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

В период лечения больного в стационаре история болезни находится в непосредственном распоряжении лечащего врача и заведующего отделением, а в их отсутствие — дежурного врача. Место ее хранения определяется соответствующим распоряжением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной экспертизы значительно повысило требования к заполнению медицинской документации и вызвало необходимость утвердить правила заполнения основных форм медицинской документации на уровне области.

В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного. 1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Диагноз должен включать осложнения и сопутствующие заболевания, оценку риска, имеющие значение для ведения пациента.

Учитывая значения истории болезни как важнейшего медицинского и юридического документа, очень важно правильно понимать цели и задачи, стоящие перед врачом при ее заполнении. Авторы постарались последовательно отразить алгоритм оформления истории болезни в свете современных требований к ведению медицинской документации в педиатрическом стационаре.

Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка.

Ответственное и последовательное ведение истории болезни важно в практике При поступлении пациента в стационар, особенно если речь идет о.

Историю болезни ведет лечащий врач и наряду с заведующим отделением несет за нее административную ответственность.

Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители.

Сколько может длиться больничный лист по болезни

Юрий Константинов — Очищение организма народными средствами Введение Современный человек с пищей потребляет всевозможные эмульгаторы, стабилизаторы, усилители вкуса, красители, консерванты, лечится антибактериальными препаратами. Поэтому мы постоянно сталкиваемся с серьезными проблемами, вызва…

С другой стороны, следует отметить, что, как правило, психическое расстройство протекает достаточно долго иногда годами и на протяжении жизни у больного может быть несколько врачей, и очень важно, чтобы каждый новый специалист, взяв историю болезни и прочитав психический статус и всю информацию о больном, смог вынести достаточно полное и правильное суждение о нем.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

Источник: https://dagfest.ru/bankrotstvo/1333-pravila-vedeniya-istorii-bolezni-rebenka-v-stacionare.html

Правила ведения истории болезни в стационаре

: Категория: Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос «». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

В случае согласия отношения пациента и ЛПУ развиваются следующим образом: врач назначает диагностические исследования по перечню, регламентированному стандартом лечения, и лекарственные препараты из перечня, определенного к применению в рамках Программы государственных гарантий.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой.

Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

М. В. Черноруцкий подчеркивал, что у постели больного с историей болезни в руках формируется настоящий врач.

Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного (амбулаторного) лечения.

Это — система записей; документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки.

Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток.

Продолжительность болей 5-10 мин. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было.

Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса.

Если больной направлен на консультацию в другое отделение, то сопровождающая его медицинская сестра или нянечка несет историю болезни, не передавая ее кому- либо из персонала, а тем более больному. Пропажа истории болезни из отделения является уголовным делом и карается законом.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. Изображается в целом основной синдром, определяющий данный этап заболевания или декомпенсации.

— — Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные часы), посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения.

В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного. 1.29.

Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

1.31. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы.

По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии.

По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки.

Истинные ые складки: серые, краевая гиперемия, гиперемированы.

Вестибулярные: нормртрофичные, отечные, гипертрофированы, стекловидный отек. Черпаловидные хрящи: обычные, увеличены, подвывихи.

Наружный слуховой проход широкий, узкий, остеофиты (справа, слева)__________________________________ Отделяемое нет, слизистое, гнойное, геморрагическое (справа, слева)___________________________________ Барабанная перепонка нормальная, утолщена, гиперемирована, атрофичная, втянута, выпячена, грануляция, холестеома, перфорация (справа, слева). Слух _______________________________________________________________________________________________________ На рентгенограмме____________________________________________________________________________________ Диагноз: _______________________________________________________________________________________________

Советник

СТАНДАРТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни, в частности, является отсутствие эталонов (стандартов) ведения больных по большинству нозологических форм и оформлению медицинской документации.

Согласно федеральному закону «О стандартизации» должны быть разработаны стандарты трех уровней: отраслевые, территориальные и стандарты предприятий (учреждений). Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены приказом руководителя. Утверждение стандартов предприятия (учреждения) в вышестоящем органе необязательно.

В 1998 году для собственных нужд на основании действующих

«Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»

Источник: https://indsn.ru/pravila-vedenija-istorii-bolezni-rebenka-v-stacionare-96694/

Правила оформления истории болезни в стационаре приказ

Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн.

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи ; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре.

Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже.

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред.

В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого.

Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу.

В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное. Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение».

Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «. рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены».

При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким.

В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом.

Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней.

И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента.

Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора.

А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Источник: https://urist-34.ru/pravo/pravila-oformlenija-istorii-bolezni-v-stacionare-prikaz.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.